Pflegeversicherung

„Ich komm allein nicht mehr zurecht und benötige Hilfe und Pflege. Habe ich Anspruch auf Leistungen aus der Pflegekasse? Welchen Anspruch haben meine Angehörigen, wenn sie für mich sorgen und mich pflegen?“

Alle, die gesetzlich krankenversichert sind, sind automatisch in der sozialen Pflegeversicherung versichert. Bei anerkannter Pflegebedürftigkeit bieten die Pflegekassen finanzielle Entlastungsleistungen an. Weiterhin entlastet sie durch unterschiedliche Hilfen die pflegenden Angehörigen.

Pflegebedürftigkeit im Sinne des Gesetzes liegt vor

• Pflegebedürftig sind Personen die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen.

• Pflegebedürftig sind Personen, die körperliche, geistige oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbstständig kompensieren oder bewältigen können.

• Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer – voraussichtlich für mindestens sechs Monate – und mit mindestens der in § 15 SGB XI festgelegten Schwere bestehen.

Die Organisation der Pflege ist eine große Herausforderung.

Die Pflegekassen bieten jetzt jedem, der einen Antrag auf Leistungen der Pflegeversicherung stellt, eine Pflegeberatung an, die innerhalb von zwei Wochen nach Antragstellung stattfinden soll. Die Pflegekassen benennen feste Ansprechpartner für die Pflegeberatung vor Ort. Auch die Angehörigen haben einen eigenen Anspruch auf Pflegeberatung und erhalten damit mehr Unterstützung bei der Organisation der Pflege. Beratungsgespräche sollen helfen die Leistungen der Pflegeversicherung nach den Bedürfnissen und Wünschen der Betroffenen auszuwählen und zusammenzustellen.

Wann und welche Leistungen Pflegebedürftige aus der Versicherung bekommen, hängt von der Dauer der Pflegebedürftigkeit, vom Pflegegrad und der Art der Pflege ab.

Durch ein Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK) wird der Pflegegrad des Pflegebedürftigen festgelegt.

Leistungen bei der Pflege zu Hause:

Die Pflegeversicherung berücksichtigt mit zahlreichen Hilfen – von der Zahlung ambulanter Pflegekräfte bis hin zu Hilfen für pflegende Angehörige – den Wunsch vieler pflegebedürftiger Menschen, zu Hause gepflegt zu werden. Die wichtigsten Leistungen sind nachfolgend mit einer kurzen Erklärung aufgeführt:

Pflegegeld

Da manche oder mancher selbst darüber entscheiden will, wie und von wem sie oder er gepflegt werden möchte, haben Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 die Möglichkeit Pflegegeld in Anspruch zu nehmen. Voraussetzung für den Bezug von Pflegegeld ist, dass die häusliche Pflege selbst sichergestellt ist, zum Beispiel durch Angehörige oder andere ehrenamtlich tätige Pflegepersonen. Eine vorgeschriebene regelmäßige pflegefachliche Beratung soll helfen, die Qualität der häuslichen Pflege zu sichern und den Pflegenden Hilfestellung zu geben. Das Pflegegeld wird den Betroffenen von der Pflegekasse überwiesen. Sie können über die Verwendung des Pflegegeldes grundsätzlich frei verfügen und geben das Pflegegeld regelmäßig an die sie versorgenden und betreuenden Personen als Anerkennung weiter. Um eine optimale, auf die individuellen Bedürfnisse abgestimmte Pflege zu gewährleisten, ist es möglich, den Bezug von Pflegegeld mit der Inanspruchnahme von ambulanter Pflegesachleistung (Hilfe von Pflegediensten) zu kombinieren. Das Pflegegeld vermindert sich in diesem Fall anteilig um den Wert der in Anspruch genommenen Sachleistungen.

Pflegesachleistungen

Hilfe für die Pflege zu Hause als Sachleistung bieten zugelassene ambulante Pflegedienste oder Einzelpflegekräfte.

Zu den Pflegesachleistungen zählen:

• körperbezogene Pflegemaßnahmen, wie zum Beispiel Hilfe bei der Körperpflege, der Ernährung, der Mobilität und Lagerung,

• pflegerische Betreuungsmaßnahmen, wie zum Beispiel Unterstützungsleistungen zur Bewältigung und Gestaltung des alltäglichen Lebens im häuslichen Umfeld.

• Hilfen bei der Haushaltsführung, zum Beispiel Reinigen der Wohnung.

Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 haben die Möglichkeit, Sachleistungen (Hilfe von Pflegediensten) oder Pflegegeld oder eine Kombination aus beidem (sogenannte Kombinationsleistung) in Anspruch zu nehmen.

Die Höhe der Leistungen unterscheidet sich nach dem jeweiligen Pflegegrad.

Entlastungsbetrag

Pflegebedürftige aller Pflegegrade (1 bis 5), die zu Hause gepflegt werden, können sogenannte zusätzliche Betreuungs- und Entlastungsleistungen in Anspruch nehmen. Sie erhalten einen einheitlichen Entlastungsbetrag von bis zu 125 € monatlich. Der Entlastungsbetrag ist keine pauschale Geldleistung, sondern zweckgebunden. Er soll die Pflegebedürftigen und pflegenden Angehörigen unterstützen, zum Beispiel um eine Betreuung im Alltag sicherzustellen oder zur Unterstützung bei der hauswirtschaftlichen Versorgung oder der Organisation des Pflegealltags. Er kann auch zur (Ko-)Finanzierung einer teilstationären Tages- oder Nachtpflege, einer vorübergehenden vollstationären Kurzzeitpflege oder von Leistungen ambulanter Pflegedienste verwendet werden. Der Entlastungsbetrag wird zusätzlich zu den sonstigen Leistungen der Pflegeversicherung bei häuslicher Pflege gewährt, er wird mit den anderen Leistungsansprüchen also nicht verrechnet. Nicht (vollständig) ausgeschöpfte Beträge können innerhalb des jeweiligen Kalenderjahres in die Folgemonate bzw. am Ende des Kalenderjahres noch nicht verbrauchte Beträge können in das darauffolgende Kalenderhalbjahr übertragen werden.

Pflegehilfsmittel

Pflegehilfsmittel sind Geräte und Sachmittel, die zur Erleichterung der häuslichen Pflege notwendig sind, die Beschwerden der Pflegebedürftigen lindern oder dazu beitragen, den Pflegebedürftigen eine selbstständige Lebensführung zu ermöglichen. Die Pflegekasse unterscheidet zwischen:

• technischen Pflegehilfsmitteln, wie beispielsweise einem Pflegebett, Lagerungshilfen oder einem Notrufsystem,

• zum Verbrauch bestimmten Pflegehilfsmitteln, wie zum Beispiel Einmalhandschuhen oder Betteinlagen.

Das Pflegehilfsmittel-Verzeichnis informiert darüber, welche Pflegehilfsmittel zur Verfügung gestellt beziehungsweise leihweise überlassen werden können. Zu den Kosten für technische Pflegehilfen müssen Pflegebedürftige ab dem 18. Lebensjahr einen Eigenanteil von zehn Prozent, maximal jedoch 25 Euro je Pflegehilfsmittel zuzahlen. Größere technische Pflegehilfsmittel werden oft leihweise überlassen, sodass eine Zuzahlung entfällt.  Die Kosten für zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel werden bis zu 40 Euro pro Monat von der Pflegekasse erstattet.

Sonstige Ansprüche aus der Pflegeversicherung:

Verhinderungspflege

Sind pflegende Angehörige durch einen Urlaub oder Krankheit vorübergehend an der Pflege gehindert, übernimmt die Pflegeversicherung für Pflegebedürftige, die mindestens in Pflegegrad 2 eingestuft sind, im Rahmen der sogenannten Verhinderungspflege die Kosten einer Ersatzpflege in Höhe von in der Regel bis zu 1.612 Euro für längstens sechs Wochen je Kalenderjahr.

Kurzzeitpflege

Zur Überbrückung von Krisensituationen oder in einer Übergangszeit im Anschluss an eine stationäre Behandlung können Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 außerdem für bis zu acht Wochen im Kalenderjahr vollstationäre Kurzzeitpflege in Anspruch nehmen.  Die Kombination von Kurzzeit- und Verhinderungspflege ist möglich. 

Die Kombination von Kurzzeit- und Verhinderungspflege ist möglich.

Tages- und Nachtpflege (teilstationäre Versorgung)

Unter Tages- und Nachtpflege (teilstationäre Versorgung) versteht man die zeitweise Betreuung im Tagesverlauf in einer entsprechenden Einrichtung. Dabei übernimmt die Pflegekasse für Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 die Pflegekosten, die Aufwendungen der Betreuung und die Kosten der medizinischen Behandlungspflege. Darin enthalten sind auch die Kosten der morgendlichen und abendlichen Hol- und Bring-Dienste der Einrichtungen. Die Höhe der Leistung richtet sich nach dem Pflegegrad. Die übrigen Kosten (zum Beispiel für Verpflegung, Investitionskosten) müssen dagegen privat getragen werden.

Gewährt wird teilstationäre Pflege, wenn die häusliche Pflege nicht in ausreichendem Umfang sichergestellt werden kann oder wenn dies zur Ergänzung und Stärkung der häuslichen Pflege erforderlich ist. Die Tagespflege wird in der Regel von Pflegebedürftigen in Anspruch genommen, deren Angehörige tagsüber berufstätig sind. Darüber hinaus bietet sie für pflegende Angehörige von Menschen mit einer Demenzerkrankung oft eine bedeutende Entlastungsmöglichkeit. Die Pflegebedürftigen werden meist morgens abgeholt und nachmittags zurück nach Hause gebracht.

Die Leistungen der Tages- und Nachtpflege können mit ambulanten Pflegesachleistungen und / oder dem Pflegegeld ohne eine Anrechnung kombiniert werden.

Umbaumaßnahmen / Wohnungsanpassung im Pflegefall

Wird eine Pflegebedürftige oder ein Pflegebedürftiger zu Hause gepflegt, kann es zudem hilfreich sein, das Wohnumfeld an die besonderen Belange der oder des Pflege- oder Betreuungsbedürftigen individuell anzupassen. Der Gesetzgeber unterstützt die Versicherten dabei durch Zuschüsse zu Umbaumaßnahmen / Wohnungsanpassung. Zu solchen sogenannten Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfelds kann die Pflegekasse auf Antrag bis zu 4.000 Euro als Zuschuss zahlen, wenn sie dazu dienen, die häusliche Pflege zu ermöglichen oder – gerade auch für die Pflegepersonen – erheblich zu erleichtern oder eine möglichst selbstständige Lebensführung der Pflege- oder Betreuungsbedürftigen wiederherzustellen. 

Es ist ratsam, noch bevor man mit der Durchführung der Anpassung des Wohnumfelds beginnt den Antrag zu stellen und den Bescheid der Pflegekasse abzuwarten!

Soziale Absicherung für pflegende Angehörige

Kümmern sich Angehörige um ihre pflegebedürftigen Verwandten haben sie, unter bestimmten Voraussetzungen, Ansprüche auf Leistungen zur sozialen Sicherung. Seit dem 1. Januar 2017 gilt: Wer eine oder mehrere pflegebedürftige Personen des Pflegegrades 2 bis 5 in ihrer häuslichen Umgebung nicht erwerbsmäßig für wenigstens zehn Stunden wöchentlich, verteilt auf regelmäßig mindestens zwei Tage in der Woche, pflegt, ist im Sinne der Pflegeversicherung eine Pflegeperson und kann Leistungen zur sozialen Sicherung von der Pflegeversicherung erhalten.

Diese können sein:

• Bei mindestens 10 Stunden Pflege pro Woche – Beiträge zur Rentenversicherung

• Gesetzliche Unfallversicherung während der Pflegetätigkeit und auf Fahrten von und zur Pflege, wenn die Pflegeperson in einer anderen Wohnung als der oder die Pflegebedürftige lebt.

• Für die Dauer von bis zu sechs Monaten haben berufstätige pflegende Angehörige einen Anspruch auf unbezahlte, sozialversicherte Freistellung von der Arbeit. Mehr→ http://www.pflegestaerkungsgesetz.de/pflege-wissen-von-a-bis-z/pflege-details/erklaerung/freistellungen-nach-dem-pflegezeitgesetz-und-familienpflegezeitgesetz/

• Pflegeunterstützungsgeld: Berufstätige haben einen Anspruch auf eine bezahlte kurzzeitige Freistellung von bis zu zehn Arbeitstagen, um die Pflege eines Angehörigen zu organisieren. Siehe: Pflegeunterstuetzungsgeld als Lohnersatzleistung

Leistungen bei stationärer Pflege:

• Siehe Leistungen bei Vollstationaererpflege

Regelung für Privat Versicherte

Privat Versicherte können sich jederzeit an das Versicherungsunternehmen wenden, bei dem sie versichert sind, oder an den Verband der Privaten Krankenversicherung e. V., Gustav-Heinemann-Ufer 74 c, 50968 Köln.

Die private Pflege-Pflichtversicherung bietet die Pflegeberatung durch das Unternehmen „COMPASS Private Pflegeberatung“ an. Die Kontaktaufnahme ist möglich unter der kostenfreien Rufnummer 0800 / 101 88 00.

Weitere Informationen des Bundesministeriums für Gesundheit

Informationen erhalten Betroffene auch über das Bürgertelefon des Bundesministeriums für

Gesundheit unter 030 / 340 60 66-02

Oder im Internet: -

Pflege-Wissen von A bis Z

Von „Ambulante Pflegesachleistung“ bis „Zusätzliche Betreuungskraft“: Klicken Sie von A bis Z durch unser Pflege-Wissen und finden Sie schnell Ihre gewünschte Information. Rund 80 Pflege-Begriffe werden hier einfach, aktuell und verlässlich erklärt. Informieren Sie sich zu den Neuerungen der Pflegestärkungsgesetze und vertiefen Sie die Themen in unseren kostenfreien Ratgebern. Siehe: Pflegestaerkungsgesetz Wissen